医院探讨宫腔镜下子宫内膜息肉切除术对辅助生殖结局的影响

在辅佐生殖范畴，跟着促性腺激素开释激素类似物的引进、新式和更安全的卵巢影响方案的运用、胚胎培育条件的改进，使高质量的胚胎更易取得。此外，超声引导下的胚胎移植术的运用，使活产率得以逐步添加。

可是，虽然栽培率比较令人满意，但完成1例活产仍然需求10个以上的胚胎。新鲜周期临产率为19.8%～32.2%，累计活产率为23.5%～48.7%（ICMART）。

答应移植整倍体胚胎的PGT-A技能的开展并没有处理着床失利的问题，这实际上是进步ART功率以缩短取得妊娠时刻的首要应战。事实上，即便卫生保健体系做了许多免费的测验，流产率仍然很高。

子宫内病变在不孕症患者中十分常见，产生率高达22.9%。息肉在一般人群中十分常见，尤其是在反常子宫出血的患者中，患病率估量为20%~30%。

子宫内膜息肉大多是在低生育力患者中偶尔发现的。在这一人群中，息肉的检出率在15%~25%之间，可是子宫内膜息肉与低生育力的联系仍然不确定。在承受IVF/ICSI医治的特定人群中，息肉检出率在6%~32%之间，在高龄患者或兼并子宫内膜异位症的患者中更为常见。

息肉与生育才能低下相关的或许机制缺少强有力的依据，或许是炎症、精子运送妨碍、胚胎着床改动。息肉的存在会影响胚胎着床进程中一些基因的表达和蛋白质的生成。

正常情况下，胚胎栽培于子宫腔，因而，评价任何或许危害胚胎植入的宫腔病变至关重要。在评价宫腔的各种办法中，宫腔镜查看是金规范。

子宫内膜容受性与宫腔内病变

许多不孕症患者遇到的疾病都会引起子宫腔结构的改动，然后影响胚胎着床。子宫缩短力是这些疾病影响子宫内膜容受性的另一个重要要素。

当胚胎抵达子宫腔时，需求找到一个有利的环境，特别是一个严厉同步的子宫内膜，答应有用的母胎对话，然后利于胚胎着床和前期胚胎发育。

在月经周期中，经过大约2周的雌激素影响，子宫内膜开端发育，排卵产生后，孕酮水平上升，引起杂乱的蜕膜化进程。除了经典的安排病理学改动，还有一组杂乱且严厉和谐的分子事情在子宫内膜容受性中发挥重要效果。

其间：

同源框基因(HOX)，特别是HOX- a10和HOX- a11在胚胎植入进程中起着至关重要的效果。两者均在月经周期的增殖期子宫内膜中表达，在孕激素的影响下，并经过激活或按捺靶基因对影响子宫内膜容受性的下流因子产生效果。

添加前列腺素和血管上皮生长因子(VEGF)的生成。

免疫细胞向外搬迁，特别是巨噬细胞和天然杀伤(NK)细胞。

Pantopods和细胞粘附分子，如整合素和骨桥蛋白在子宫内膜外表的表达。

许多子宫内病变破坏了这一杂乱的进程，导致胚胎植入和前期胚胎发育。在排泄中期，息肉的存在与IGFBP-1、TNF、骨桥蛋白和糖蛋白的水平下降有关，这可在宫腔镜息肉切除术后反转。HOXA-10和HOXA-11a是一个首要的基因，参加子宫内膜容受性的表达产生改动。

最近的一项研讨陈述显现，92.8%的缓慢子宫内膜内膜炎，经浆细胞生物符号物CD138免疫组化剖析证明，不管是否添加抗生素医治，息肉切除术后内膜炎的康复率都很高。

子宫腔的评价

寻求生育的患者中有10%存在宫腔病变，方案进行IVF/ICSI的不孕症患者，即便输卵管造影和经阴道盆腔超声成果正常，其间仍有43.3%存在宫腔病变。

Karayalcin进行了一项十分大规模的前瞻性研讨，纳入了2500名方案进行IVF/ICSI的患者。宫腔镜查看显现宫腔反常检出率为22.9%。最常见的病变是息肉占7.68%，肌瘤占3.84%，息肉姿态宫内膜占1.24%，宫腔粘连占1.08%，纵隔子宫占2.92%。

Kilic Y.在一项非随机前瞻性研讨中陈述，在输卵管造影和经阴道盆腔超声查看成果正常的患者中，宫腔镜查看提示宫腔病变者占41%，息肉约占这些疾病的一半。

这些疾病或许会导致不良的生殖结局，由于它们搅扰精子运送和胚胎植入或添加流产率。

经阴道超声查看（TVS）便利、无创，是一种经济有用的评价子宫的东西，能够显现子宫的外部概括、子宫肌层和子宫内膜及血流。TVS确诊子宫病变的敏感性为84%～100%，特异性为96.3%～98%，并能够经过运用盐水灌注超声子宫造影（SIS）来进步子宫内膜疾病确诊的精确性。

输卵管造影（HSG）是不孕症初始查看的一部分，但被以为是一种十分苦楚的侵入性的操作，有必定的限制性。一项横断面研讨报导，与宫腔镜查看比较，HSG确诊宫腔病变的敏感性为75.21%，特异性为41.14%。Taskin对359例接连行IVF的患者进行回忆性研讨，将HSG查看成果与宫腔镜查看成果进行比较，发现HSG假阴性率为78.43%，假阳性率为16.23%。

TVS是评价宫腔的一线查看办法，与SIS结合运用可进步其精确性。在一项前瞻性盲法的对照研讨中，Grimbizis比较了TVS、SIS和确诊性宫腔镜检测宫腔病变的才能。运用ROC曲线进行剖析，曲线下面积成果显现，宫腔镜对任何子宫内膜病变的确诊的精确性比TVS和SIS更高，差异有统计学含义（AUCs: TVS=0.725，SIS=0.759，H=0.953），尤其是关于肌瘤和息肉，这两种在承受ART医治的不孕患者最常见的疾病。咱们注意到，SIS比TVS精确性更高。TVS的敏感性为89.04%，SIS的敏感性为91.78%，宫腔镜查看的敏感性为97.26%；TVS的特异性为56.00%，SIS的特异性为60.00%，宫腔镜查看的特异性为92%。

一项前瞻性行列研讨发现2D-TVS的精确性不行，敏感性较低。关于TVS的确诊精确率，与门诊宫腔镜查看比较，其ROC曲线下面积（AUROC）为70.69%。美国生殖医学会实践委员会以为，宫腔镜是评价宫腔的首选办法。大多数宫内病变能够经过宫腔镜查看进行精确的确诊，并可一起承受门诊宫腔镜手术医治。

息肉与天然生育

许多研讨成果标明，不明原因不孕症患者或许获益于宫腔镜息肉切除术。Shokeir等报导，行息肉切除术后，这部分患者中有50%可取得天然妊娠。

子宫内膜息肉与宫腔内人工授精

关于承受IUI医治且存在子宫内膜息肉的患者，两项随机对照实验成果显现，息肉切除组的妊娠率显着高于等待医治组。Perez-Medina随机选取215名超声确诊子宫内膜息肉拟行IUI医治的不孕症妇女，研讨组行宫腔镜下息肉切除术，对照组行确诊性宫腔镜下息肉活检术。研讨组4个IUI周期后的累计妊娠率为51.4%，对照组为25.4%（P0.001），研讨组65%的妊娠产生在第一个IUI周期之前。Shohayeb A.进行的另一项随机实验也陈述了类似的成果。

子宫内膜息肉与IVF/ICSI

通常情况下，如果是在卵巢控制性超促排卵之前发现了内膜息肉，绝大多数生殖中心主张行宫腔镜查看并切除内膜息肉。

如果是在IVF医治周期傍边检测到子宫内膜息肉，现有研讨中关于内膜息肉对IVF结局的影响，成果彼此对立。

Lass A. 回忆性研讨了83例超声确诊为息肉（2 cm）的妇女，并在IVF取卵前将其分为两组。49例妇女完成了规范的体外受精和胚胎移植医治，34例妇女在取卵后当即承受宫腔镜下息肉切除术，胚胎被冷冻保存并在随后的一个周期中移植。两组的妊娠率与同期在该生殖中心进行助孕医治的患者妊娠率类似，但保存息肉组患者妊娠丢掉率更高（27.3 vs.10.7%，P=0.08）。

Isikoglu M.进行了一项回忆性研讨，组1有15例患者，在卵巢影响进程中检测到15 mm的息肉并等待医治，组2为40例承受宫腔镜下息肉切除术的患者，组3为956例承受ICSI医治的无息肉患者。三组间的临床妊娠率和着床率并无差异，以为15 mm以下的子宫内膜息肉不影响ICSI的结局。

体外受精期间行息肉切除术而不撤销周期好像能够是一种挑选。Madani T的病例系列报导中，9例在IVF医治中行息肉切除术的患者，有5例在移植新鲜胚胎后取得妊娠（4例继续妊娠，1例胚胎停育）。在另一篇病例系列报导中，6例承受息肉刮除而未撤销周期的患者，有3例取得继续妊娠。

宫腔镜下息肉切除术影响ICSI结局吗？

在一项病例对照研讨中，Yang j将56例在ICSI周期中确诊出子宫内膜息肉并行息肉去除及冷冻胚胎移植的患者，与112例随机挑选与之匹配的承受新鲜胚胎移植的患者进行比较，息肉切除组患者的妊娠率较高（63% vs. 41%，P=0.009）。这项研讨的首要限制是将新鲜周期与冷冻周期进行比较，但研讨成果排除了其他影响息肉切除术的要素。

关于息肉切除术对IVF结局的影响，许多研讨报导了彼此对立的成果，许多研讨病例数较少，包含小的息肉、规划不同、宫腔镜对息肉的确诊缺少体系性。

子宫内膜息肉在重复着床失利的患者中也普遍存在，产生率在这类患者中占宫腔病变的20%~25%。2项不以内膜息肉为首要研讨意图的随机对照研讨（Demirol和Ramaraju），别离纳入了421名和520名患者，成果显现宫腔镜纠正反常后临床妊娠率得以显着进步。与之相反，TROPHY的研讨成果并没有证明宫腔镜医治的优点。

IVF前行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术的手术机遇

虽然现在的数据支撑在生育医治前切除子宫内膜息肉，但手术医治的最佳机遇尚不清楚。一项研讨以6个月为时刻距离，成果发现宫腔镜下息肉切除与IVF医治距离小于或大于6个月，临床妊娠率并无差异。与此类似的一项近期研讨标明，宫腔镜下息肉切除术后1个、2个或3个月经周期今后开端IVF医治，在临床妊娠率或活产率方面没有差异。在2018年宣布的体系总述中，息肉切除术有利于IUI结局的改进已得到证明，但关于IVF/ICSI，成果显现了息肉切除术对医治结局改进的趋势，并没有得出切当定论。

定论：

子宫内膜息肉是不孕症患者尤其是高龄患者中的常见病，宫腔镜查看肯定是评价子宫腔、清晰确诊内膜息肉的金规范。虽然关于在辅佐生殖医治前体系性运用宫腔镜的研讨成果彼此对立，但宫腔镜下息肉切除术的潜在优点有很强的合理性，特别是在门诊。

宫腔镜下息肉切除术是一种微创手术，术中和术后并发症的产生概率极低，而且，宫颈扩张或子宫内膜搔刮都或许会带来额定的优点。

试管受精的经济本钱很高，尤其在医治结局不能得到确保的情况下。此外，咱们还应该考虑到重复IVF医治周期给患者的情感和身体带来的丢失，这能够经过在胚胎移植前评价和医治宫腔内病变来优化IVF医治周期。

很多的随机对照实验和体系总述现已强调了辅佐生殖助孕结局的不断进步，但咱们仍然需求谨记，纠正宫腔内反常后，跟着试孕时刻延伸，患者仍有或许取得天然妊娠。